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医疗合同的成立和终止

　　医疗合同的成立和终止

　　合同为双方法律行为，当事人双方意思表示一致，合同即告成立。这是诺成合同成立亦即一般合同成立的规则。医疗合同具有诺成性特征，医患双方意思表示一致，医患合同即告成立。

　　合同当事人达成合意的过程区分为两个阶段，即要约和承诺。当事人一方以订立合同为目的，向对方作出意思表示，为要约;受要约方接受要约，同意要约人的意思表示，则为承诺。承诺生效时，合同成立。[1]依《合同法》第44条的规定，合同原则上自成立时生效，但法律、行政法规规定应当办理经批准、登记手续生效的，依照其规定。

　　医疗合同的订立过程一般表现为患者前往医疗机构挂号就诊，医疗机构接受患者就诊，因此确立合同关系。然而，学界对于医疗合同成立过程中哪一方为要约人，哪一方为承诺人，却有不同的看法。多数人认为患者方为要约人，患者方的挂号行为是要约行为，医方为承诺人，医方接受挂号、发给挂号单为承诺。但也有人主张医院开业并标明挂号费以及自己服务项目的行为应视为要约，患者挂号的行为是承诺。[2]

　　我们认为，把医疗机构开列的服务项目视为要约，而将患者方挂号的行为视为承诺，有违要约、承诺的规则，也不符合实践中的做法。

　　首先，在合同的订立过程中，通常是要约表现为主动的一面，而承诺则表现为较为被动的一面，因为承诺只是对要约意思表示的接受。医疗合同的订立也是如此，医患关系的形成过程中，患者方表现为主动的一面，医疗机构表现为被动的一面。须先有患者因疾病而到医疗机构求诊的行为，而后才有医疗机构接受患者、为其提供医疗服务的可能。患者方的求诊表现为其按照医疗机构的规定挂号的行为，挂号行为是形成医疗合同关系的起点、而非终点。把患者的挂号行为视为医疗合同形成过程的终点是不正确的。

　　其次，如果把患者方的挂号行为视为承诺，作为医疗合同形成过程的终点，那么就意味着一旦患者方作出求诊(挂号)的意思表示，医疗合同即告成立，此时如医疗机构拒绝患者挂号即构成违约行为。[3]但事实并非如此。尽管由于医疗服务具有“准公共产品”的性质，医疗机构负有强制缔约的义务，一般情况下不得拒绝病人，但是当医疗机构出现预约或已挂号的患者超过其所能承受的医疗能力，或者对于要求住院治疗的病人因病床已满而无法安排，或者出现患者的疾病属疑难病症而医疗机构因技术水平有限而无法承受等情形时，医疗机构是有权拒绝患者的。这种拒绝并不构成违约行为，而只是对要约(患者方求诊行为)的拒绝。这说明，对于患者方的求诊行为，医方有最终决定权，只有在医方决定接受患者时，医疗合同才能成立。

　　再次，医疗机构标明挂号费及医疗服务项目并不等于要约，而应属于要约邀请。在现代社会，服务业以广告、价目表等方式标明其服务项目及其价格，仅构成一项要约邀请，而非要约，《合同法》第15条第1款已有明文规定。例如旅馆、酒店关于客房的明码标价即是。医疗机构标明挂号费及医疗服务项目和收费标准，也具有同样的法律性质。唯有区别的是，医疗服务具有“准公共产品”性质，事关大众的利益，医方标明医疗服务项目及收费标准，不只是为了更好地为大众服务所需，更是法律规定的强制义务。国务院《医疗机构管理条例》第26条规定：“医疗机构须将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。”

　　综上所述，我们认为，在医疗合同的形成过程中，患者方的挂号行为构成要约，医方接受挂号构成一项承诺。此为医疗合同成立的一般情形。然而，在不用挂号的诊所，患者的求诊构成一项要约，医师同意给予诊治构成一项承诺，医疗合同就此成立。对于危重病人，《医疗机构管理条例》第31条规定，医疗机构应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，医疗机构应当及时转诊。这属于医疗机构强制缔约的问题。强制缔约与要约承诺属于不同的法律问题。强制缔约属于法定义务，排除当事人意思自治;要约承诺规则非强制的法定义务，仍以当事人意思自治为原则。不能将强制缔约混同于要约承诺规则。不仅在具有“准公共产品”的医疗服务领域，在具有某种“公共性”的商业服务领域(例如旅馆业)，业者除某些特定性情况外(如客满)，也负有强制缔约的义务(即旅馆业者不得拒绝要求入住的旅客)。[4]但这并不等于说，业者标明的价目表就具有要约的法律性质。

　　(二)医疗合同的终止

　　医疗合同的终止，指基于合同而形成的医患法律关系消灭。引起医疗合同终止的原因有：

　　1、当事人双方协议终止合同。医疗合同基于医患双方的合意而成立，也可依双方当事人的协议而终止。

　　2、当事人一方解除合同。医疗合同的根本目的是患者的健康。基于这一目的，法律上赋予医疗合同双方不同的解除权。对于患者方来说，法律赋予其充分的解除权，患者方可以随时解除合同，包括中止治疗、出院和转院治疗。但对医方来说，除非出现了法定的解除事由，否则不得单方解除医疗合同。这些法定事由包括：患者因患传染病需进传染病医院治疗而医方并非传染病医院，患者所患疾病属较难杂症而医方因技术、设备条件限制不能诊治，在患者有能力支付而拒绝支付医疗费用时，医方有权解除合同。之所以赋予医患双方不同的解除权，根本原因在于，生命健康权及身体权是患者的人格权利，患者对自己的生命健康及身体有支配权，也只有患者才最能感悟自己的健康状况，医疗合同的最基本的目的是治疗患者的疾病，赋予患者的自由解除合同的权利，有利于患者的利益。医方的宗旨是救死扶伤，治病救人，通过医疗合同，医方的宗旨具体化为为患者提供医疗服务的义务，对医方解除合同权利加以严格的限制，是人道主义的法律体现。

　　3、履行。当事人依照合同约定履行所承担的义务，合同的目的得以实现，合同权利义务归于消灭。医疗合同的目的是治疗疾病，但由于医方的义务具有过程义务而非结果义务的特点，因此医疗合同的目的并非治好病。因此，医疗合同因履行而终止，并不以完全治愈为标准，患者病情好转或基本痊愈出院，甚至只要医方按规定提供了医疗服务，即使未达到治疗的目的，医疗合同也告终止。

　　(三)医方的强制缔约义务

　　强制缔约义务，是指法律对于某些特殊的行业，强制地赋予业者在相对人为利用其行业服务而发出要约时，有为承诺意思表示而缔结合同的义务。缔约自由是契约自由原则的首要内容，依缔约自由原则，不仅当事人之间不得强迫相对方订立合同，任何第三人也不得强制当事人订立合同，而且法律本身也只能为当事人缔约提供规范，而不得强制地规定当事人的缔约义务。但是，在一些具有“公共性”的行业，基于社会公共利益的考虑，法律可以强制地赋予业者以强制缔约义务。这些行业包括电信服务行业、邮政服务行业、煤气水电供应服务行业、旅馆酒店服务行业，公共交通运输行业，如无正当理由，业者不得拒绝提供服务。例如，出租车司机不得拒载客人，旅馆业者不得拒绝要求入住的旅客。医疗服务事关大众健康和具体患者的利益，也具有“公共性”，因此当患者前往医疗机构就诊时，医疗机构无正当理由，也不得拒绝患者就诊。

　　如同服务行业一样，强制缔约并非强制地要求医疗机构在任何情形下都负有缔约的义务，医疗机构如有正当理由，可以拒绝患者方的求诊。这种情形可以包括： (1)医疗机构因无住院设施或病床床位已满可以拒绝要求住院的患者;(2)医疗机构因门诊患者已超过所能接受的能力可以拒绝新的患者。

　　(四)降低患者的缔约能力

　　根据我国《民法通则》第55条规定，民事主体为民事法律行为，必须具备相应的民事行为能力。依《民法通则》第12条、第13条的规定，公民的民事行为能力分为三种情形：完全民事行为能力人、限制民事行为能力人和无民事行为能力人。年满18周岁的公民是完全民事行为能力人，16周岁以上未满18周岁的未成年人能够以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人，完全行为能力人可以独立实施法律不加以限制或禁止的民事活动;10周岁以上的未成年人和不能完全辨认自己行为的精神病人为限制民事行为能力人，可进行与他年龄、智力及精神状况相适应的民事活动，限制行为能力人不能独立实施的民事活动须实先征得其法定代理人同意或由其法定代理人代理进行;不满10周岁的未成年人和不能辨认自己行为的精神病人无民事行为能力人，无行为能力人由他人的法定代理人代理进行民事活动。

　　在一般的民事活动中，民事主体如不具有相应的民事行为能力，其所为民事行为无效。那么，是否可以认定未成年人和精神病人与医方所订立的合同无效?关于未成年人和精神病人的缔约能力问题，最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见(试行)》第6条规定，无民事行为能力人、限制民事行为能力人接受奖励、赠与、报酬，他人不得以行为人无民事行为能力、限制民事行为能力为由，主张以上行为无效;《合同法》第47条也确认限制行为能力人订立的纯获利益的合同的有效性。因此，当所订立的合同属于对其有利的“单纯获益”的合同，未成年人或精神病人也具有缔约能力。

　　在医疗活动中，是否适用上述规定确定未成年人或精神病人的缔约能力，不无疑问。当患者是未成年人或精神病人时，患者自己前往医疗机构就疹，医务人员的治疗对他的健康有益，这是能够确定的。但是医疗合同并非上述规定所称的“单纯获益”的合同，而是双务合同，患者负有支付医疗费用的义务。而且在实行挂号就疹的医疗机构，患者在订立合同时就必须支付挂号费。因此，适用上述法律规定来确定未成年人和精神病人的缔约能力，是不能成立的。

　　然而，实践中，不论患者是否具备民事行为能力，均可订立医疗合同，医疗机构也不会因患者属于未成年人或精神病人，且无法定代理人送诊，而拒绝给予治疗。也就是说，未成年人或精神病人是有缔约能力的。我们认为未成年人和精神病人的缔约能力源自于医疗服务的“公共性”。对于具有“公共性”的公共服务，其利用人为多数，利用者对公共服务的利用与其说是负担，不如说是利益，因此利用者的负担较轻。而且，因利用公共服务而缔结契约，往往采取标准合同形式。邮电服务、交通服务、酒店服务等公共服务业无不如此。对于公共服务业，法律并不要求服务的利用者具备完全民事行为能力，限制民事行为能力人和无民事行为能力人也被赋予缔约能力。例如，我国台湾地区《邮政法》第35条规定：“无行为能力人者，或者限制行为能力者，关于邮政事务对邮政机关所为之行为，视为有能力者之行为。”《电信法》第9条也规定：“无行为能力人或限制行为能力人使用电信之行为，对于电信事业，视为有行为能力人，但因使用电信所发生之其他行为，不在此限。”我国大陆地区法律虽无类似规定，但也应当赋予利用公共服务的未成年人和精神病人以缔约能力。

　　赋予未成年人和精神病人以缔约能力，与医疗机构的强制缔约义务，构成法律调整医患关系的一项特殊制度。